【专家视点】许闲：惠民保的三个阶段和三方共赢

惠民保产品自2015年发展至今，经历了“萌芽期—探索期—爆发期”三个阶段。

2015年12月，广东省深圳市推出“重特大疾病补充医疗保险”，成为我国首款针对特定城市定制的医疗保险。2018年12月，江苏省南京市再次推出了惠民保产品，针对医保内住院医疗费用进行补偿。2019年1月1日，广东省珠海市推出惠民保产品“大爱无疆”。之后，广州市再次针对基本医疗保险参保居民推出广州惠民保产品。自此惠民保产品呈现出点状城市探索的趋势，为后续惠民保产品的爆发增长提供可能。2020年年初，惠民保市场迎来了迅猛的爆发增长期，呈现出“多地开花、逐步下沉”的趋势，截至2021年6月1日，全国不同城市共上线约140款惠民保产品。

政府功能和市场功能结合的全新切入点

惠民保的高速发展离不开国家政策的支持。2019年，《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》提出，要坚持和完善统筹城乡的民生保障制度，注重加强普惠性、基础性、兜底性民生建设。2021年7月，《医疗保障法（征求意见稿）》提出，国家建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系。因此，制订惠民医保方案，分层次解决医疗民生问题，是完善医疗保障体系进程中重要且必要的探索，符合国家关于健全多层次医疗保障体系的政策要求，有利于实现消费者、保险公司、政府的共赢。

消费者维度。一方面，惠民保产品投保限制少，将更多的消费者纳入保障范围。该产品“无年龄限制、无职业限制、无需健康告知”的特点改善了传统商业健康险投保门槛较高的问题，解决了具有既往症或者非健康的非标体、高年龄群体“无险可买”的困难，有利于填补基本医疗保险和商业健康保险之间的空白地带，使得医疗保险供给端更为多元，为消费者提供了更为全面的保障选择。另一方面，惠民保的出现在一定程度上缓解了基本医疗保险保障额度低、保障范围有限的痛点。惠民保产品基本责任包括医保内住院责任、医保外住院责任、特定高额药品责任，其中医保内住院责任和特定高额药品责任赔付比例多数在70%～80%之间，部分产品赔付比例高达100%。此外，部分惠民保产品责任拓展至超高额医疗费用、质子重离子治疗费用、新冠肺炎相关责任、恶性肿瘤、罕见病责任等。根据我们对惠民保140款产品的保单分析，截至2021年6月1日，惠民保产品年度累计保险金额均在100万元以上，大多分布在200万元～300万元区间。产品责任的丰富、产品保险金额的增加能够在基本医保的基础上进一步扩大消费者可获得的保障范围，也在一定概率上减轻了不幸患病消费者的就医负担，实现了更高水平、更大范围的保障。此外，绝大多数惠民保产品提供有多项健康服务，包括健康体检、用药咨询、慢病药品配送以及专病讲堂等，通过在投保页面的标注以及健康管理服务手册，为消费者提供相对便捷的健康管理服务，激发并满足其健康管理需求。

保险公司维度。惠民保以其高保额、低保费、低投保门槛等特点让利消费者，秉承着“保本微利”甚至“平本微亏”的原则经营，使得保险公司面临着更高的理赔风险和不确定性，但以财险公司为主的保险公司仍积极入局，寿险公司、养老险公司次之，健康险公司和农业保险公司也在惠民保赛道发力，试图打破健康险发展瓶颈。一方面，保险公司惠民保布局为政企合作带来新机遇。以医保局、卫生健康委为代表的医疗健康部门，以金融工作局、银保监会、保险行业协会为代表的金融工作部门，乃至民生保障部门、社会公益部门、数据传媒部门都在一定程度上参与惠民保产品设计与服务。保险公司的惠民保布局有利于积累政府资源，获得本地居民相关疾病发病率、社会保险赔付情况以及居民医疗支出等数据，为其他相关产品的研发提供高质量的数据支持。另外，由于惠民保产品的“普惠”特性以及产品宣传过程中政府的背书与站台，经营惠民保产品对保险公司品牌形象的树立与优化也起到了一定的积极作用。另一方面，惠民保作为带有普惠属性的前端窗口，能够打开触达客户的窗口，为健康险市场打开新的思路，助力健康险行业突破发展瓶颈。作为保险业的新蓝海，商业健康险已经成为我国保险市场上发展潜力最大、增长速度最快的险种之一，健康险市场也在不断吸引着各大保险公司进行战略布局，从健康险板块挖掘新的业务增长点，为自身的业务结构优化、保费收入增长以及客源获取提供动力。惠民保作为一种新业态的健康保险，打破了纯商业的运作模式，有助于丰富产品结构，探索健康险领域社商融合的新可能。

政府维度。惠民保产品的出现与发展是我国医疗保障制度改革的重要探索，有助于完善多层次医疗保障体系，推动医疗保障层面政府治理能力现代化发展。当前，我国的医疗卫生支出依然在相当大的程度上依赖于国家基本医疗保障，百姓看病的费用主要由基本医疗保险、大病保险与医疗救助进行报销与补偿，商业健康保险的覆盖率并不高，其他层次的补充性医疗保障的作用更是微乎其微。上述大病保险尽管由商业保险公司运营，但是投保主体仍然是政府。惠民保作为社商合作模式的全新探索，在“普惠”层面做出了实质性探索，使得保险保障作用能够真正落实到百姓的医疗健康管理中，有助于多层次医疗保障体系的制度完善与效率提高。同时，惠民保作为“普惠型”商业健康保险的全新探索，将基本医疗保险和大病保险的普惠性特点外延至商业健康险领域，提供了贴合百姓生活、满足百姓需求的健康服务，有助于提高人民群众对健康全过程与健康保险保障的认可度、接受度。且通过与政府合作、将政府引入产品设计与推广，为政府功能和市场功能的结合挖掘出新的切入点，也为医疗保障层面政府治理能力的提高提供了全新的思路与解决方式。

为居民提供“量身定做”的医疗保障

2021年6月2日，中国银行保险监督管理委员会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，要求保险公司开展定制医疗保险业务，应遵循商业健康保险经营规律，实行市场化运作，并指出该类业务的保障方案需体现地域特征，契合参保群众实际医疗保障需求。这意味着从监管层面而言，该类产品仍为商业保险范畴，且该产品应以城市为开发单位，以各个城市的医疗支出、医保赔付等实际情况为基础，设计产品责任以及医保外特定高额药品的保障目录，使得产品更加符合各个城市的定位与特点，为居民提供“量身定做”的医疗保障。

从筹资方式来看，大多数惠民保产品采取个人交费的筹资方式，部分城市诸如深圳、珠海、上海等城市的惠民保产品已支持通过基本医保个人账户划扣、个账资金购买的方式支付保费，与基本医保和纯商业健康险存在不同。从支付水平来看，商业健康险百万医疗险保费随被保险人的年龄、性别以及有无社保保障而变动，以有社保保障的30岁男性为例，其保费通常在300~400元；而未参加社保且年龄较长的投保人，年保费可达4000元以上。相对而言，惠民保产品大多对所有年龄段人群采取统一定价，价格集中在60元左右。基于产品保障范围、承保责任不同，各产品费率水平存在一定浮动。少部分产品基于被保险人年龄采取梯度定价，最高可达501元/人/年，与纯商业健康险产品价格存在较大差别。从待遇标准来看，惠民保产品能够在基本医疗保险、大病保险赔付之后再次赔付，扩大了保障水平。然而，对于罹患大病的被保险人，昂贵的癌症靶向药、进口特效药及罕见病用药等长期药物治疗、康复治疗和护理治疗费用往往不能通过惠民保产品得以报销，加之惠民保产品设置有较高的免赔额，其保障水平仍有限制。而百万医疗险的保障则更为全面，其赔付不对社保目录内外的费用进行区分，且对于膳食费、护理费、药品费、门诊手术及与特定治疗方法相关的治疗费用保障更为全面。

因此，惠民保产品处在“中间地带”，该产品与各地基本医疗保障制度高度衔接，部分产品保障可看做基本医保制度的进一步外延与拓展，结合其商业保险公司承办、居民自愿参保等特点，表现出从基本医疗保险到商业健康保险的过渡形态，发挥着连接国家基本医疗保障、个人商业健康保险的桥梁作用，为各层次间的相互补充、相互沟通提供了新的实现方法。

更多参与，更优质管理

伴随着惠民保产品的快速发展，惠民保产品竞争愈发激烈，关于惠民保市场的规范性、可持续性的质疑和思考也逐渐出现。

立足于保险精算、保险经营视角，惠民保产品几乎无门槛、总保障较高的产品设计无疑与精算定价、传统商业健康险经营存在差异，“逆选择”风险的显著提高需要更大范围的风险分散，只有保证更多消费者的参与、更优质健康管理能力才是实现惠民保产品风险可控、可持续发展的关键。此外，针对惠民保存在的“不到百元”——不提年龄梯度，“百万保障”——不提免赔额度，“政府指导”——不提政府部门，“多家承保”——不提公司名称等共性问题，监管机构应进一步强化监管，保证依法合规，加强行业自律，引导惠民保走向规范之路。